FAC SIMILE Domanda di licenza di esercizio a seguito trasferimento proprieta’
Oggetto: Licenza
imbarcazione da diporto denominata …………………………………………………………………………………….
solo per le imbarcazioni immatricolate: targa …………………………………………………………………………
nominativo internazionale
Il sottoscritto………………………………………………………………………… nato a ………………………………………….. il
e residente in ……………………………………………………………………………… via……………………………………………
C.A.P. ……………. n. tel. (facoltativo) ………………………………. nella sua qualità di nuovo proprietario dell’imbarcazione da diporto in oggetto, avente le seguenti caratteristiche:
costruttore …………………………………………….. modello…………………………………………….. lunghezza ……………
chiede il rilascio della licenza governativa per l’esercizio di stazione radioelettrica installata a bordo della predetta imbarcazione.
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
- che l’imbarcazione e l’impianto, costituito da:
- tipo(*) ………….. marca ……………………………….. modello …………………………………………………………….. .
- tipo(*) ………….. marca ……………………………….. modello …………………………………………………………….. .
- sono gli stessi per i quali era stata rilasciata la precedente licenza di esercizio;
- che l’impianto sarà impiegato secondo le norme vigenti, SENZA SVOLGERE TRAFFICO DI CORRISPONDENZA PUBBLICA;
- che assume ogni responsabilità in ordine al corretto uso dell’apparato radioelettrico;
- che, a bordo dell’imbarcazione in argomento, l’uso dell’apparecchio sarà affidato:
- allo stesso proprietario
al sig. …………………………………………………………….. nato a …………………………………………………
- il ………………………… in possesso del certificato limitato RTF n. ………………………………………………….
- rilasciato da ……………………………………………………………………………….. il ……………………………….
- che l’imbarcazione in oggetto apparteneva a …………………………………………………………………………….. nato a……… il e residente a . ………………………………………………………… in via …………………………………………………………………….. ed è passata di proprietà al sottoscritto in data
Allega:
- una seconda marca da bollo vigente, da applicare sulla licenza;
- dichiarazione di conformità alla normativa vigente o, in alternativa, verbale di collaudo della stazione di bordo, effettuato dal personale dell’Ispettorato Territoriale del Ministero delle Comunicazioni competente per territorio.
- licenza di esercizio precedente in originale
Data _____________________ Firma _____________________________
(N.B. In caso di inoltro della domanda tramite terzi o tramite il servizio postale, al presente modulo va allegata una fotocopia del documento di identità valido del richiedente (l. 15/5/97, n.127).
…………………….Spazio riservato all’ufficio, non scrivere nella zona sottostante…………………….
Ai sensi della legge 15/5/97 n. 127, art. 3, comma 11, il richiedente:
ha firmato in mia presenza.
ha allegato copia del documento di identità che verrà conservato agli atti. __________________________
l’impiegato
