Licenza di esercizio a seguito trasferimento proprieta’ FAC SIMILE

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FAC SIMILE Domanda di licenza di esercizio a seguito trasferimento proprieta’

 

Oggetto: Licenza

imbarcazione da diporto denominata …………………………………………………………………………………….

solo per le imbarcazioni immatricolate:     targa …………………………………………………………………………

nominativo internazionale

Il sottoscritto………………………………………………………………………… nato a ………………………………………….. il

e residente in ……………………………………………………………………………… via……………………………………………

C.A.P. ……………. n. tel. (facoltativo) ………………………………. nella sua qualità di nuovo proprietario dell’imbarcazione da diporto in oggetto, avente le seguenti caratteristiche:

costruttore …………………………………………….. modello…………………………………………….. lunghezza ……………

chiede il rilascio della licenza governativa per l’esercizio di stazione radioelettrica installata a bordo della predetta imbarcazione.

A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:

  • che l’imbarcazione e l’impianto, costituito da:
    • tipo(*) ………….. marca ……………………………….. modello …………………………………………………………….. .
    • tipo(*) ………….. marca ……………………………….. modello …………………………………………………………….. .
    • sono gli stessi per i quali era stata rilasciata la precedente licenza di esercizio;
  • che l’impianto sarà impiegato secondo le norme vigenti, SENZA SVOLGERE TRAFFICO DI CORRISPONDENZA PUBBLICA;
  • che assume ogni responsabilità in ordine al corretto uso dell’apparato radioelettrico;
  • che, a bordo dell’imbarcazione in argomento, l’uso dell’apparecchio sarà affidato:
    • allo stesso proprietario

al sig. …………………………………………………………….. nato a …………………………………………………

  • il ………………………… in possesso del certificato limitato RTF n. ………………………………………………….
  • rilasciato da ……………………………………………………………………………….. il ……………………………….
  • che l’imbarcazione in oggetto apparteneva a …………………………………………………………………………….. nato a……… il        e residente a                  .           ………………………………………………………… in via …………………………………………………………………….. ed è passata di proprietà al sottoscritto in data

Allega:

  • una seconda marca da bollo vigente, da applicare sulla licenza;
  • dichiarazione di conformità alla normativa vigente o, in alternativa, verbale di collaudo della stazione di bordo, effettuato dal personale dell’Ispettorato Territoriale del Ministero delle Comunicazioni competente per territorio.
  • licenza di esercizio precedente in originale

 

Data _____________________                                                   Firma _____________________________

(N.B. In caso di inoltro della domanda tramite terzi o tramite il servizio postale, al presente modulo va allegata una fotocopia del documento di identità valido del richiedente (l. 15/5/97, n.127).

 

…………………….Spazio riservato all’ufficio, non scrivere nella zona sottostante…………………….

 

Ai sensi della legge 15/5/97 n. 127, art. 3, comma 11, il richiedente:

ha firmato in mia presenza.

ha allegato copia del documento di identità che verrà conservato agli atti.            __________________________

l’impiegato

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