FAC SIMILE Domanda per rinnovo/convalida del certificato di sicurezza

Al ___________________________________

(all’Autorità Marittima o della navigazione

interna del luogo in cui si trova l’unità)

Oggetto: Domanda per rinnovo/convalida del certificato di sicurezza

Il/La sottoscritto/a __________________________________ nato/a a _____________________ il _______________ e residente a ______________________________ in Via/Piazza ______________________________ n°______, Cod. Fisc. _________________________________ legale rappresentante/proprietario dell’imbarcazione da diporto iscritta al n° ______________/D dei R.I.D. di____________________ munita di Marcatura CE – della categoria di progettazione ____ (indicare A,B,C,D )/abilitata alla seguente specie di navigazione___________________________

Chiede

Il rinnovo/la convalida del certificato di sicurezza n._________ rilasciato in data __________________ da ____________________________ per la navigazione ______________________________________________ con n.(____) ____________ persone a bordo.

Si allega:

• Attestazione di idoneità rilasciata dall’Organismo tecnico (notificato o autorizzato) ____________________ a seguito della visita periodica/occasionale effettuata all’unità nel porto di _____________________________ ;
• Licenza di navigazione dell’unità;
• N°1 marca da bollo (€ 16):
• Versamento di 15.00 € effettuato alla Tesoreria Provinciale dello Stato con causale “CAPO XXIII – Capitolo 3567 – C.E.E.D. Ministero dei Trasporti”

Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.

_____________ lì ____________

_____________________________________

firma

Note: Le visite periodiche per il rinnovo del certificato di sicurezza devono essere effettuate alla scadenza del certificato; quelle occasionali ogni qualvolta si rendono necessarie (sostituzione dell’apparato motore, innovazioni alle caratteristiche tecniche, danni all’unità che comportano mutamenti alle condizioni di navigabilità e di sicurezza). La validità del certificato di sicurezza decorre dalla data di rilascio dell’attestazione di idoneità.